Hyperemesis gravidarum

• 20% van vrouwen met HG krijgt hier PTSS van
• Kans op abortus bij gewenste zs met HG 3x zo groot als mensen niet goed geholpen worden
• Medicatie (ook zofran) heeft minder risico dan HG zelf
• HG wordt niet veroorzaakt door psychische problematiek, maar kan hier wel voor zorgen
• 74% van zwangeren heeft last van zwangerschapsmisselijkheid, 0,5-2% van de zwangeren heeft HG (zeer waarschijnlijk onderrapportage.
• HCG is oorzaak van zwangerschapsmisselijkheid, GDF15 is de oorzaak van HG.
• Herhalingsrisico: 89%. Regelmatig ook een ernstige vorm.
• 3x zoveel kans bij moeder met HG ia, 17x zoveel kans bij zus met HG ia

Preconceptioneel

• Plan ZEGH invullen
• Vitamine status optimaliseren, overwegen om prentaal al zs vitamines te slikken.
• Afspraak vlk, gyn, HA, dietiste
• Geen grote life events plannen
• Douchekruk huren/ rolstoel huren bespreken
• Sportdrank in huis (iig 1e 500ml) (Bijv blauwe aquarius)
• Informeer over herhaalkans (80%)
• Maak een stappenplan voor medicatie en begeleiding (met HA, 1e lijn en 2e lijn zo nodig)
• Bespreek dat vroeg starten met medicatie kan helpen om de HG onder controle te krijgen. Bespreek evt om al een recept bij de HA te vragen voor medicatie. Soms starten vrouwen bij positieve test als met bv suprimal. (Onderzoek naar preventie anti-emetica is alleen gedaan bij Navalit). Begin daarnaast optijd met iets wat sterker is dan emesafene (bijv metolopamide of ondensetron)
• Vraag wat vorige grav goed hielp. Indien emesafene bijv niets deed: volgende grav emesafene evt overslaan!
• Motiveer cliente indien nodig een gezond gewicht na te streven. Zowel te hoog als te laag BMI wordt geassocieerd met HG.
• Bespreek indien nodig ook algemene preconceptie adviezen zoals niet roken, lichaamsbeweging, alcohol etc.
• Start prenataal al met zwangerschapsvitaminen om kans op deficienties te verkleinen. Overweeg om tijdens de zwangerschap opties als siropen en smelttabletten te zoeken.
• Vraag naar ervaring vorige zwangerschap. Zorg dat er goede psychische hulp is indien nodig. Een cliente kan oa PTSS oplopen van HG. Vraag hier ook bij partner naar.
• Bespreek sociale vangnet. Bespreek ook of een gesprek voorafgaand aan zwangerschap gewenst is met werkgever of bedrijfsarts.
• Overweeg een tandartsafspraak preconceptioneel in te plannen. Om te zien welke behandelingen er nodig zijn, beginnende gaatjes er gevuld kunnen worden en wat er gedaan kan worden om het gebit te beschremen (bijv sealen). Veelvuldig braken kan gebit aantasten.
• Helicobacter pylori onderzoek: Er lijkt een verband te bestaan met H pylori-infectie en het optreden van HG (Ng 2018), echter er is geen evidence dat behandeling van H Bacter HG voorkómt. Onderzoek naar Helicobacter pylori alleen op basis van richtlijnen van het NHG. De bacterie kan behandeld worden met 2 soorten AB en een maagzuurremmer.

Prenataal

• Sluit andere oorzaken uit: mola, gemelli
• PUQE24 score invullen en verwijzen indien nodig
• Medicatie, echt op tijd en adequaat ingrijpen
• Evt dietiste gespecialiseerd in HG via dietistennetwerk van Novita. Er is geen evidence voor hulp van dietisten bij HG. Het verschilt enorm per persoon en soms per week wat je wel en niet tollereert. Zie ook kopje 'voeding'.
• IV, sonde, dagopname, langere opname: kijken wat individueel werkt. Indien sonde een maag of darmsonde, bij neussonde kleinste maat van kinderafdeling.
• Ondersteunen en doorpakken: casemanager die zkh en HA belt. Bij HA vaak weinig kennis.
• Benoemen HG = ernstige ziekte
• Vitamine suppletie
• Korte afspraken, evt huisbezoek
• Wees alert op maagzuur klachten. Ook proactief behandelen! Bij bloed braken iig 40mg/d omeprazol voorschrijven. (Kan alleen op recept)

Nazorg

• Vitamine status bepalen
• Psychische hulp nodig voor PTSS/trauma?
• Heb ook aandacht voor psyche van partner.
• Lang herstel benadrukken
• Herhaalkans noemen: rond de 80%
• Preconceptie consult aanbieden bij nogmaals kinderwens.
• Herstel na HG programma van Marjolein Houben

Kind

• Laag geboortegewicht: <2500gr (extra risico SGA: in wk 15-18 nog onder startgewicht zs zitten, start BMI <18)
• Vroeggeboorte: <37 wk
• Abortus (In UK: 4,9% abortus ivm HG, 25% overwogen)
• 3x verhoogde kans neurologische stoornissen (aandacht of ontwikkelinsstoornis)
• hart en vaatziekten, longziekten en diabetes
• Mogelijk: autisme, ADHD, teelbalkanker, angsten, slaapproblemen

Meeste gevolgen worden veroorzaakt door de verhongering.

Moeder

• Uitdroging
• Elektrolyten uit balans (bijv kaliumtekort, kan risico geven op hartstilstand)
• Te weinig aankomen
• Suïcidale gedachtes (25,5% af en toe, 6,6% regelmatig)
• PTSS (20%)
• Ernstige neurologische problematiek (Syndroom van Wernicke)
• 76% veranderd toekomstplannen mbt kinderwens
• 19,4% heeft angst voor een volgende zw, of soms voor seks
• 34,8% wil minder kinderen dan eerder gedacht

Volgorde medicatie in principe: emesafene, primperan, zofran.

• NHG richtlijn is enige richtlijn.
• Let op: zetpillen lijken een goede fijne oplossing met misselijkheid. Echter als mensen 7 zetpillen per dag moeten gebruiken, kan dat ook pijn en last geven en kan je door de vulstoffen in de zetpillen ook krijgen dat ze er weer 'uitlopen'. Heel vervelend voor cliente en daarnaast nemen ze de werkzame stoffen dan ook niet goed op.
• Bij 'echte' HG doen meclozine (emesafene en suprimal) eigenlijk nauwelijks iets. Wél in combinatie met andere
• Vaak werkt het goed om diverse medicatie te combineren, omdat alles op een andere manier van het braakcentrum werkt.
• Alle medicatie werkt minder goed als iemand al uitgehongerd is.
• Afbouwen pas als iemand 2 weken goed eet en drinkt.
• Medicatie heeft na 5-7 dgn effect, daarom elke week evalueren bij HG of medicatie voldoende is. Pas langer tussen contact indien misselijkheid onder controle en stabiel.

Gemberpillen

• Alleen bij fysiologische misselijkheid
• 4dd 250 mg
• NIET bij HG/braken, brandt erg bij braken

Meclozine

• Bij ernstige hinder van misselijkheid
• Niet vergoed door zorgverzekering. Emesafene is ong 1,25 euro per zetpil.
• Suprimal is meclozine. Dit is vrij verkrijgbaar en doorgaans gebruikt voor wagenziekte.
• Emesafene is meclozine+ vit B6
• Emesafene niet meer vergoed sinds feb 2024. Kost al snel 40 eu per 10 dgn.
• 12,5mg 's avonds tot 2dd 12,5 mg
• Versuffend effect, ook bij neonaat indien vlak voor partus gebruikt. Weinig ernstige bijwerkingen.
• Niet nuttig bij droge HG, want werkt op braakcentrum
• Bij verergering klachten kan extra Pyridoxine (3-4dd25mg) en/of extra Meclozine (Suprimal 4dd25mg)

Metoclopamide

• Merknaam: primperan
• Wordt vergoed door de zorgverzekeraar.
• Bij onvoldoende effect van meclozine.
• 3dd 10mg, voor max 5 dgn ivm bijwerkingen (volgens bijsluiter/ EMA). NIET van toepassing bij HG! Mag hele grav, maar liever niet dag van baring.
• Stimuleert maag/darmen, maag eerder leeg, dus minder misselijk.
• Bijwerkingen heftiger dan meclozine: versuffend, ongecontroleerde spierbewegingen, hallucinaties, depressiviteit

Cyclizine

• 50 mg 3d per os of 50 mg I.M. / IV a 8 uur

Prometazine

• 12.5-25 mg tabletten/ stroop tot max 6dd

Ondensetron

• Ondensetron is het generieke medicijn. Beschikbaar in tabletten en zetpillen. Is vrij goedkoop en wordt vergoed (na betalen eigen risico). Vaak preferentiebeleid voor ondensetron.
• Zofran bestaat is smelttabletten. Kost 5-6 euro per tablet, altijd zelf betalen.
• Voorschrijven met laxans ivm vaak flinke obstipatie (Magnesiumhydroxide kauwtabletten op recept werkt goed)
• Heeft blokkerend effect op prikkeling braakcentrum
• Werkt vaak heel goed
• Max 4 dd 8mg per os. Gebruik het in ieder geval 3x per dag, ivm dan een beetje spiegel over gehele dag.
• Mogelijk iets verhoogde kans op schisis bij gebruik in eerst trimester (11: 10.000 vs 14:10.000). Dit verschil kan ook komen omdat ondensetron behoeftige vrouwen vaker een vitaminetekort hebben in het eerste trimester. Verband is aangetoond, causaalverband niet. Er is een populatiediagram van Stichting ZEGH over de mogelijk licht verhoogde schisiskans. In OLVG geen GUO indicatie. In LUMC?
• Bij voorkeur geven na 12 weken, maar dit is geen wet!

Omeprazol

• Bij droge HG, 'brok in de keel'
• Vooral naast andere medicatie
• Werkt omdat aanmaak maagzuur geremd wordt
• Bijwerking: maag-darmklachten, (waaronder braken en misselijkheid...)

Navalit

• Navalit (merknaam) = doxylamine (werkzame stof) + vit B6
• Kan voorgeschreven worden door HA (staat niet in NHG richtlijn). Ong 1 euro per tablet.
• NIET icm emesafene gebruiken, ivm dan te veel B6 intake.
• Max 4dd 10mg. Opbouw: starten met 2 pillen 's avond. Indien niet voldoende: 1 pil 's ochtends toevoegen (dus 3 totaal), indien weer niet voldoende: 1 pil 's ochtends toevoegen.
• Bestaat geen zetpil variant van.
• Wordt vaak in andere landen voorgeschreven
• Bijwerkingen: slaperigheid
• Vergelijkbaar met metoclopamide qua effectiviteit.

Mirtazapine

• Antidepressiva
• Mogelijk observatie neonaat post partum??

Prednison

• In OLVG West sinds 3 jr voorgeschreven incidenteel
• Bijwerkingen: Huiduitslag, opgeblazen aangezicht, diabetes gravidarum (vaak insulineafhankelijk)

Andere medicatie

• Haldol
• Promethazine
• Kytril
• Cyclizine (in andere landen vaak ipv emesafene)
• Litican (België)
• Stemetil = Prochloorperazine

Mild <= 6: geruststelling, dieetadviezen

Matig 7-12: snelle rehydratie mogelijk, liefst tussen 12.00u en 14.00u op GHL1. Geen spoed, bijvoorkeur niet op dinsdag of donderdag.

Ernstig 13-15: opname

• Urine is vaak donker van kleur. Zwangere plast weinig of niet. Minder dan 3 keer per dag mictie kan als afwijkend beschouwd worden.
• 3 of meer episodes van braken per 12 uur kan als afwijkend beschouwd worden
• Gewichtsverlies >5% ten opzichte van het gewicht voor de zwangerschap
• Ademhaling: dieper en sneller
• Hartfrequentie: kan verhoogd zijn
• Bloeddruk: kan verlaagd zijn
• Huilen: geen traanproductie
• Ingezonken ogen

Over het algemeen tot 20 weken zs duur

Onset is altijd in het eerste trimester, voor 12 weken, en meestal is de ziekte zelf-limiterend rond maximaal 20 weken. Bij ongeveer 10 procent van de patiënten persisteren de klachten ook na 20 weken.

We zien vaak dat het rond 12, 16 of net na 20 weken stopt. Als je het rond 26 weken nog hebt, blijft het waarschijnlijk gehele zwangerschap. Vrouwen ervaren het niet als prettig als er wordt genoemd dat het rond een bepaalde termijn 'waarschijnlijk' voorbij is. Als dat niet zo is, is de ziekte mentaal weer een stuk zwaarder.

Boeken

• Mama is het spuugzat (kinderboek)
• Tijdschrift stichting ZEHG
• De kleine dappere ridder & het paard, Ilse Martine Freeke

Websites

• Stichting ZEGH en bijbehorende forums/lotgenoten groepen, ook voor partners.

Vitamine B1/ thiamine

• Max 2 weken voorraad in lichaam (dus na 2 weken niet goed eten: suppletie!)
• Preventief suppleren, bij ernstig tekort IV (100 mg<25 weken; 250 mg > 25 weken)
• Pas stoppen na adequate intake
• Risico kind bij tekort: IUVD, SIDS, neurologische afwijkingen
• Symptomen moeder: tachycardie, mentale veranderingen, gewichtsverlies, minder reflexen, syndroom van Wernicke
• Bij een tekort bij moeder, wordt bij 85% kind ook met tekort geboren

Voor behandeling van HG per dieet is slechts empirisch bewijs. Het verschilt erg per persoon, soms zelfs per week wat men wel of niet tollereert.

Netwerk dietisten gespecialiseerd in HG

Eten

In het begin vaak baat bij koolhydraatrijk eten. Iets binnenkrijgen aan 'brandstof' is belangerijker dan dat het gezond is. Het is verstandig om mensen later in de grav aan te moedigen toch ook wat eiwitrijk eten te proberen.

Drinken

• Het is soms ontzettend specifiek wat iemand wel en niet tollereert. Er zijn casussen van vrouwen die kraanwater of Spa Blauw niet tollereren, maar bijvoorbeeld Barleduc water wel.

Nutridrink

• Dietisten schrijven soms nutridrink voor. Per orale suppletie kan dit soms ook echt erg lastig zijn om binnen te krijgen en houden.